投诉申请表

重要说明：

1.请如实填写以下内容，你提供的真实信息对投诉的评估非常重要。如材料不真实，或信息不足，可能会导致投诉无法被评估和受理。

2.申请表中所有投诉信息将会被严格保密，可见人员范围仅包括：

1）洗心岛咨询师专业监管团队

2）被投诉咨询师

3）进行投诉评估的专业委员会

*洗心岛工作人员和专业委员会均会签署保密协议，心理咨询师需要遵守执业伦理规范，这些可以保障你的信息不会被泄露（法律要求需要披露的情况除外）。

你的姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

说明：洗心岛只接受实名投诉，请填写你的真实姓名

你的身份证件（正面）

你的身份证件（反面）

联系邮箱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

说明：请确保是你的常用邮箱，并能正常及时接收邮件，我们会主要通过此邮箱与你联系投诉处理的相关内容

联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

投诉咨询师姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

咨询关系的起止日期，以及咨询的次数＿＿＿＿

请具体描述你想要投诉的事件和理由，以及你认为咨询师违反专业伦理的地方

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请问你是否有就此投诉问题与咨询师进行反馈或讨论？如有，咨询师是如何回应的？

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如有其它可提供的投诉材料文件，请上传

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以下选项请务必仔细阅读后进行勾选：

• 此表中的陈述内容如有不实，我（投诉人）愿负法律责任；

• 我知情并同意我所投诉的咨询师将知悉以上内容；

• 我已知悉：一旦进入投诉流程，我与咨询师的咨询关系将彻底终止，无论投诉评估结果如何，该咨询师都将不再适合与我继续咨询工作；

• 我已阅读并同意《投诉评估知情同意书》；