来访者安全承诺协议

来访者安全承诺协议

本人（真实姓名），同意并承诺再接受牵牛花心理咨询服务，与咨询师____________进行咨询期间不伤害自己，不实施自杀行为，不会放弃自己的生命。

当有自伤、自杀的想法时我会这样做：

1、当我感到我会伤害自己的时候，立刻致电：

（1）一个本人有意愿求助的电话号码__________________

（2）当地专科医院危机干预热线电话__________________

（3）某位老师的电话号码_________________

2、提醒自己还有很多其他解决办法，我可以用以下的方式减轻此刻的焦虑和不安（如找朋友倾诉、跑步、听轻音乐等）。 

3、提醒自己，______________很关心我，他（她）不希望我伤害自己。

如果情况紧急，将拨打120进行求助。

来访者：

监护人：           

见证人：           

签署日期：