洗 心 岛

来访者安全承诺协议

不自杀协议书


本人(真实姓名),同意并承诺再接受牵牛花心理咨询服务,与咨询师进行咨询期间不伤害自己,不实施自杀行为,不会放弃自己的生命。


当有自伤、自杀的想法时我会这样做:

1、当我感到我会伤害自己的时候,立刻致电:

(1)一个本人有意愿求助的电话号码__________________

(2)当地专科医院危机干预热线电话__________________

(3)某位老师的电话号码_________________


2、提醒自己还有很多其他解决办法,我可以用以下的方式减轻此刻的焦虑和不安(如找朋友倾诉、跑步、听轻音乐等)。 


3、提醒自己,______________很关心我,他(她)不希望我伤害自己。


如果情况紧急,将拨打120进行求助。


来访者:

监护人:           

见证人:           

                                                                              签署日期: